[MODELO] TERMO DE AJUSTE PRÉVIO – Hospital e paciente
TERMO DE AJUSTE PRÉVIO
Hospital: ………….
Endereço: Rua …………., s/n.
Paciente e/ou Responsável:
Endereço:
Nome do Médico Assistente
………………
Pelo presente TERMO DE AJUSTE PRÉVIO, o paciente/responsável e Hospital acima nomeados. ajustam entre si as seguintes condições:
1º O paciente responsável declara ter conhecimento de que todo o paciente, ao dar entrada em Hospital desejar ocupar acomodações superiores àquelas oferecidas, assumirá inteira responsabilidade pelo pagamento da acomodação posterior.
2º O paciente/responsável declara que optou livremente pela utilização de acomodação superior à oferecida pelo SUS o que ratifica com sua assinatura, ficando obrigado ao pagamento das despesas, quarto/apartamento número ………………-no valor de:
Diária:
Medicação / Material / RX / Oxigênio / Taxa / Sala: Honorário Médico …………. por dia.
Assinatura do paciente/responsável ………..
RG. n.º………..
Assinatura do responsável pelo hospital
………, …../…./….
