[MODELO] Pedido de Cálculo de Contribuição em Atraso – IN Nº 77/INSS
ANEXO L
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
REQUERIMENTO PARA CÁLCULO DE CONTRIBUIÇÃO EM ATRASO
| PROTOCOLO (USO INSS) | |||||
| 1 – INFORMAÇÕES BÁSICAS | |||||
| Nome: | Data de Nascimento: | ||||
| Nome da mãe: | Telefone: | ||||
| Endereço: | CEP: | ||||
| NIT (PIS/PASEP/CI/SUS): | CPF: | ||||
| Nº Carteira de Identidade: | Data de Emissão: | Órgão Expedidor: | |||
| Nº Carteira de Trabalho: | Série: | Data de Emissão: | |||
| 2 – FINALIDADE DO CÁLCULO | ( ) CONTAGEM NO RGPS (Indenização/Retroação de DIC)
( ) CONTAGEM RECÍPROCA – CTC |
||||
| 3 – COMPETÊNCIAS PARA CÁLCULO/ATIVIDADE EXERCIDA | |||||
| ___/_______ a ___/_______ – Atividade:____________________________________________ | |||||
| ___/_______ a ___/_______ – Atividade:____________________________________________ | |||||
| ___/_______ a ___/_______ – Atividade:____________________________________________ | |||||
| 4 – DOCUMENTOS APRESENTADOS | |||||
| ( ) Documentos pessoais (Carteira de Trabalho e Previdência Social – CTPS, identidade, CPF, título de eleitor, certidão de nascimento ou casamento)
( ) Declaração fornecida pela empresa, devidamente assinada e identificada por seu responsável, acompanhada de original ou cópia autenticada da Ficha de Registro de Empregados ou do Livro de Registros de Empregados, onde conste o referido registro do trabalhador ( ) Contracheque ou recibo de pagamento contemporâneos aos fatos que se pretende comprovar ( ) Certificado de sindicato ou órgão gestor de mão-de-obra que agrupa trabalhadores avulsos ( ) Contrato Social e alterações / Registro de Firma Individual ( ) Guias de recolhimentos de contribuição de contribuinte individual ( ) Comprovante de inscrição de contribuinte individual ( ) Documentos comprobatórios de atividade rural (Bloco de notas, IR, etc) ( ) Outros documentos. Especificar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|||||
| O requerente fica ciente que:
1. Estará sujeito ao pagamento das diferenças e acréscimos legais devidos, caso a Previdência Social constate, a qualquer momento, que o recolhimento foi efetuado em desacordo com a finalidade descrita, com os procedimentos do sistema ou legislação aplicável ao cálculo de contribuições em atraso. 2. Qualquer declaração falsa ou diversa da escrita sujeitará o declarante à pena prevista no art. 299 do Código Penal. |
|||||
| Local e data:
_______________________, ___/___/___ |
Assinatura: | ||||
