[MODELO] Pedido de Benefício Assistencial do INSS – Lei 8.742/0003

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO ASSISTENCIAL – Lei 8.742/0003

NOME

DATA DE NASCIMENTO 

NOME DA MÃE   

NOME DO PAI  

RUA/AV.

Nº

COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE

ESTADO

CEP

SEXO    MASC. FEM.   

NATURALIDADE  

  DEFICIENTE     IDOSO 

ESTADO CIVIL 

  SOLTEIRO             CASADO             VIÚVO           DESQUITADO        OUTRO

Declara que:

Recebe benefício do  (INDICAR A INSTITUIÇÃO DE PREVIDÊNCIA)

Não recebe benefício da Previdência Social, nem de outro regime e assume a responsabilidade por essa declaração, sob as penas da lei.

LOCAL       DATA  

__________________________________________________
ASS. REQUERENTE OU REPRESENTANTE LEGAL      

NOME DO PROCURADOR, OU CURADOR OU TUTOR (RESPONSÁVEL LEGAL)

USO DO INSS

DATA

RUBRICA E NATRÍCULA