[MODELO] Indenização por danos contra plano de saúde

MERITÍSSIMO JUÍZO DA VARA CIVEL DA COMARCA DE ___ (estado)
 
 
 

nome do cliente , brasileiro, estado civil do cliente , profissão do cliente , inscrito no CPF sob o nº CPF do cliente  e no RG nº RG do cliente – número , residente e domiciliado à logradouro residencial do cliente , n°número residencial do cliente , complemento residencial do cliente , bairro residencial do cliente , CEP: CEP residencial do cliente ,  município residencial do cliente , estado residencial do cliente , por seus procuradores legalmente constituídos (procuração anexo), vem respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor 
 
AÇÃO INDENIZATÓRIA 
nome do envolvido contrário , pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº CNPJ do envolvido contrário , com sede à logradouro comercial do envolvido contrário , número comercial do envolvido contrário , CEP comercial do envolvido contrário , município comercial do envolvido contrário , estado comercial do envolvido contrário , o que faz pelas razões fáticas e jurídicas a seguir expostas: 
 

DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA 

Declara a parte Autora que, tendo em vista o valor da causa, bem como sua condição financeira, requer a concessão da Gratuidade da Justiça, por ser economicamente hipossuficiente, não podendo arcar com as custas processuais sem prejuízo de seu próprio sustento e da sua família, conforme os artigos 98 e ss do CPC e artigo 5º LXXIV da CF/88, tendo em vista que a Autora é pobre na acepção jurídica do termo.

DOS FATOS 
(Explicar os fatos)
 
A parte Autora é usuária de um plano de saúde da reclamada desde (data), conforme se verifica dos contratos e aditivos anexos. 
 
Até o momento a parte Autora não conseguiu o ressarcimento da despesa que teve de arcar com a consulta particular além de ter sentido forte abalo psicológico pela inoperância do plano de saúde em um momento de urgência. 
 
Em razão de todos esses fatos a requerente decidiu buscar uma solução recorrendo à tutela jurisdicional do Estado por meio da presente ação. 
 

DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR 
 
O Código de Defesa do Consumidor define, de maneira bem nítida, que o consumidor de produtos e serviços deve ser agasalhado pelas suas regras e entendimentos, senão vejamos: 

"Art. 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestações de serviços. 
(…) 
§ 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista."  

Dessa forma o Código de Defesa do Consumidor consegue abarcar todos os fornecedores de produtos ou serviços – sejam eles pessoas físicas ou jurídicas – ficando evidente que devem responder por quaisquer espécies de danos porventura causados aos seus tomadores. 
 
Com isso, fica espontâneo o vislumbre da responsabilização da requerida sob a égide da Lei nº 8.078/90, visto que se trata de um fornecedor de serviços que, independentemente de culpa, causou danos efetivos a um de seus consumidores.  

DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA 
 
Percebe-se, outrossim, que a parte Autora deve ser beneficiado pela inversão do ônus da prova, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido, conforme disposição legal:  

"Art. 6º. São direitos básicos do consumidor: 
(…) 
VIII – a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;"  

O requerimento ainda encontra respaldo em diversos estatutos de nosso ordenamento jurídico, a exemplo do Código Civil, que evidenciam a pertinência do pedido de reparação de danos. 
 
Além disso, segundo o Princípio da Isonomia, todos devem ser tratados de forma igual perante a lei, mas sempre na medida de sua desigualdade. Ou seja, no caso ora debatido, a parte Autora realmente deve receber a supracitada inversão, visto que se encontra em estado de hipossuficiência, uma vez que disputa a lide com uma empresa de grande porte, que possui maior facilidade em produzir as provas necessárias para a cognição do Excelentíssimo magistrado. 

DO DANO MATERIAL 
 
Conforme já exposto, o recibo em anexo demonstrado o pagamento pela parte parte Autora de uma consulta médica particular no valor de R$ XXX,XX (valor por extenso), despesa esta que foi obrigada a arcar diante da inoperância da requerida que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava. 
 
Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor e demais legislações em vigor, desnecessárias maiores explanações sobre o tema, devendo ser a Requerida condenada ao pagamento de indenização pelo dano material no importe de R$ XXX,XX (valor por extenso). 

DO DANO MORAL 
 
Está assegurado na Constituição Federal de 1988 o direito relativo à reparação de danos morais:  

 Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:  

 X – São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização por dano material ou moral decorrente de sua violação.  

Sobre a responsabilidade de reparar o dano no caso em questão, deve-se observar o disposto no caput artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor:  

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.  

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor se preocupou em garantir a reparação de danos sofridos pelo consumidor, conforme o artigo 6º, inciso VI:  

Art. 6º. São direitos básicos do consumidor   

VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos

Os danos morais suportados pela parte requerente tornam-se evidentes diante dos fatos que deram origem a presente ação. Eles decorrem da injustificada ausência de prestação dos serviços de saúde contratados pela requerente no momento em que esta necessitou do atendimento. 

Assim, como no caso em questão, o dano moral independe de prova adicional, baseando-se em simples demonstração dos fatos, conforme leciona Roberto Lisboa:  

A prova do dano moral decorre, destarte, da mera demonstração dos fatos (damnum in re ipsa). Basta a causação adequada, não sendo necessária a indagação acerca da intenção do agente, pois o dano existe no próprio fato violador. A presunção da existência do dano no próprio fato violador é absoluta (presunção iure et de iure), tornando-se prescindível a prova do dano moral. (LISBOA, 2009, p. 251).

Assim, está evidente que a parte Ré causou danos a parte Autora, devendo, conforme a lei, repará-los.   
 
Manifesta o conceituado Tribunal de Justiça Mineiro: 

“PROCEDIMENTO COMUM ORDINÁRIO – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MATERIAL INERENTE À CIRURGIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – APLICAÇÃO DO CODECON – ECUSA INJUSTA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – QUANTUM. Se, por meio de contrato de adesão, a autora buscou atendimento médico hospitalar oferecido pela ré, dúvida não remanesce de que a relação existente entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do CDC, que em conformidade com o art. 47 devem ser interpretadas de maneira mais favorável à demandante. Havendo prescrição médica para utilização de determinado material inerente ao procedimento cirúrgico indicado, não pode a ré se escusar de seu custeio, especialmente não havendo exclusão de sua cobertura expressamente prevista no contrato. No exame da recusa dos planos de saúde em cumprir o contrato, não se pode perder de vista que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, e por isso mesmo tutelados pela Constituição da República (artigos 196 e seguintes), não podendo se submeter a entraves de qualquer espécie.” (TJMG n° 1.0024.03.142513.5/001(1), Rel. Des. Tarcísio Martins Costa, Pub. em 13/01/2007).

Dessa forma, não resta menor dúvida que a requerente sofreu abalo psíquico em razão de todo o ocorrido, já que o estado de saúde era preocupante e, extremamente delicado, necessitando de atendimento e tratamento com urgência. 
 
Acerca do tema já decidiram as Turmas Recursais: 

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CUSTEADO PELO AUTOR – RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA – RECURSO IMPROVIDO. Se o valor da cirurgia foi paga pelo usuário, quando deveria ter sido custeada pelo plano de saúde, esta deve efetuar o ressarcimento do valor gasto. Há dano moral quando a negativa de atendimento, sob a alegação de não ter sido cumprido o período de carência é infundada. (TJMT. RNEI, 670/2007, DR. VALMIR ALAÉRCIO DOS SANTOS, 3ª TURMA RECURSAL, Data do Julgamento 11/10/2007, Data da publicação no DJE 25/10/2007).

Assim, torna-se demasiadamente crível o sofrimento, a aflição, o desalento da parte Autora, que em todos os meses do ano assiste a cobrança da mensalidade do plano de saúde, que é paga sempre rigorosamente, mas quando realmente necessita usá-lo, vê-se desamparada. 
 
Resta demonstrada, a relação de causalidade entre a negativa injustificada de atendimento por falha na prestação do serviço contrato e o sofrimento experimentado pela parte Autora, de tal modo que a empresa tem o dever de indenizar o dano moral provocado. 
 
Esse também é o entendimento da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que acolheu recurso interposto por um cliente da Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá e deferiu indenização por danos morais no valor de R$ 15 mil pela negativa injustificada de autorização para procedimento médico (Apelação nº 16184/2009), conforme ementa: 

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PRIMEIRA APELAÇÃO – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA – SEGUNDA APELAÇÃO – SOMENTE QUANTO À IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO REFERENTE AOS DANOS MORAIS – PRESENTES OS REQUISITOS AUTORIZADORES – REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Se o plano de saúde não exclui especificamente da cobertura o tratamento prescrito por médicos especialistas ao usuário do plano de saúde, compete à seguradora pagar as respectivas despesas decorrentes do procedimento diagnosticado, como corolário de respeito aos princípios do contrato, mormente de respeito à saúde. Ao restar demonstrada a relação de causalidade entre a negativa injustificada de cumprimento do contrato pela apelante e o sofrimento experimentado pelo apelado, tem a Unimed Cuiabá o dever de indenizar o dano moral provocado.” (TJMT. Apelação nº 16184/2009. Segunda Câmara Cível. Relator Des. A. Bitar Filho, Data de Julgamento: 07-10-2009) 

A indenização dos danos puramente morais deve representar punição forte e efetiva, bem como, remédio para desestimular a prática de atos ilícitos, determinando, não só à requerida, mas também a outras empresas, a refletirem bem antes de causarem prejuízo a outrem. 
 
Imperativo, portanto, que a requerente seja indenizada pelo abalo moral em decorrência dos atos ilícitos, em razão de ter sido vítima de completa e total falha e negligência da demandada. 
 
A análise quando da fixação do quantum indenizatório deve observar ainda outros parâmetros, destacando-se o poderio financeiro da parte culpada, com o objetivo de desestimular a prática dos atos abusivos e ilegais. A vítima por sua vez, será ressarcida de forma que amenize o prejuízo, considerando-se o seu padrão sócio-econômico. 
 
O dano moral prescinde de prova, dada a sua presunção, isto é, a simples ocorrência do fato danoso, já traduz a obrigação em indenizar. 
 
O fato que originou todo este constrangimento não tem nenhuma justificativa plausível por parte da requerida, tendo trazido toda sorte de transtornos à requerente, que se sentiu lesada e humilhada. 
 
Dessa forma, requer seja fixado por esse MM. Juízo o valor correspondente e não inferior ao total de R$ (valor), ou o valor que Vossa Excelência entender necessária, obedecendo o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, bem como a intensidade e os efeitos da lesão.  

DO REQUERIMENTO 
 
Ante o exposto, requer: 
 
a) A citação da requerida para comparecer a audiência conciliatória e, querendo, oferecer sua defesa na fase processual oportuna, sob pena de revelia e confissão ficta da matéria de fato, com o consequente julgamento antecipado da lide; 
 
b) A procedência do pedido, com a condenação da requerida ao ressarcimento do dano material no valor de R$ XXX,XX (valor por extenso), acrescido de juros e correção monetária desde a data do evento; 
 
c) A condenação da requerida a pagar à requerente um quantum a título de danos morais, em valor não inferior a 40 (quarenta) salários mínimos, em atenção às condições das partes, principalmente o potencial econômico-social do lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas; 
 
d) A condenação da requerida em custas judiciais e honorários advocatícios, no importe de 20%, caso haja recurso. 
 
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidas e cabíveis à espécie, especialmente pelos documentos acostados. 
 
Dá-se à presente o valor de R$ XX.XXX,XX (valor por extenso). 
 

Nestes termos,     
 pede deferimento     
(Local) data atual 
(Nome Advogado)   
(OAB) (UF)