[MODELO] Declaração sobre Atestado Médico – INSS

DECLARAÇÃO

Eu, fulano de tal, segurado do INSS inscrito no NIT/PIS/NIS nº xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, DECLARO que sou inteiramente responsável pelo Atestado Médico Apresentado, emitido pelo DR. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx CRM nºXXXXXXXXXX, na data XXXXXXX.

Estou ciente que a emissão ou a apresentação de atestado falso ou que contenha informação falsa configura crime de falsidade documental e sujeitará os responsáveis às sanções penais e ao ressarcimento dos valores indevidamente recebidos.

LOCAL, data

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assinatura