[MODELO] Declaração de Separação de Fato há ______ anos consecutivos e de forma ininterrupta

DECLARAÇÃO

Eu,___________________________________________________________,

___________________,_______________________,____________________declaro, sob as penas da Lei e para que surtam os devidos e legais efeitos, que conheço_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ podendo afirmar que estes encontram-se separados de fato há ____________ anos consecutivos e de forma ininterrupta.

_______________,_____de ______________de______

Assinatura:______________________________________________

Identidade:___________________________

CPF:________________________________