[MODELO] Declaração de Responsabilidade por Atestado Médico

DECLARAÇÃO

Eu, _____________________________________________, portador do

RG nº___________________ e do CPF nº _________________________,

DECLARO para os fins de direito, que sou responsável pelo Atestado

Médico ora apresentado, emitido pelo Médico Dr. ____________________

______________________________________________________ CRM

nº_________________________, emitido na data de ___/___/___.

Assim, firmo o presente.

Local, data

_____________________________

Assinatura