EXMO. SR. DR. DIRETOR DO CENTRO DE INSERÇÃO SOCIAL DE …………….

CÓPIA

……………., recuperando, atualmente cumprindo pena em um dos ergástulos deste estabelecimento correcional, via de seu advogado e defensor, instrumento procuratório apud acta, (autos nº …………………), in fine assinado, permissa máxima vênia, vem perante conspícua e preclara presença de Vossa Excelência, nos termos do art. 5º, Inc. XXXIII e XXXIV, “b” da Constituição Federal, requerer a expedição de CERTIDÃO CACERÁRIA para os fins do art. 112 da LEP.

Pede Deferimento.

Local, data.

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