[MODELO] Agravo Regimental em Recurso Especial – Plano de Saúde – Danos Morais

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA INTEGRAL. STENTS. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ – AgRg no REsp: 1528089 RS 2015/0087293-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 02/06/2015, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2015)

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL – DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Agravo regimental desprovido. (STJ – AgRg no REsp: 1444176 MG 2014/0068084-0, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 22/05/2014, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2014)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento. (STJ – AgRg no AREsp: 511754 SP 2014/0102578-1, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 10/06/2014, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2014)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ – AgRg no AREsp: 623372 SP 2014/0288312-9, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 17/03/2015, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/03/2015)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. 1. O contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. 2. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando o acolhimento da tese versada no recurso especial reclama a interpretação de cláusulas contratuais e a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. Agravo regimental desprovido. (STJ – AgRg no AREsp: 409213 RJ 2013/0342189-4, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 05/06/2014, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/06/2014)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ANTECIPAÇÃO DA MORTE DA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem, mediante exame do contexto fático-probatório dos autos, entendeu que ficou configurado o dever da agravante em indenizar os agravados por conta da morte precoce de sua filha, a qual teve tratamento contra o câncer de medula prejudicado em razão da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento importado capaz de proporcionar o prolongamento da vida da enferma. Desse modo, não se mostra exorbitante a fixação de R$ 70.000,00 (setenta mil reais), para cada um dos agravados, a título de danos morais, em função dos prejuízos por eles sofridos e das peculiaridades do caso. 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ – AgRg no AREsp: 411670 ES 2013/0347706-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/03/2015, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/04/2015)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente. 2. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia a autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico que assiste o paciente. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ – AgRg no AREsp: 7865 RO 2011/0093740-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 20/02/2014, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/03/2014)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE. DANOS MORAIS COMPROVADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, em recurso especial, o reexame do valor fixado a título de danos morais, quando ínfimo ou exagerado. Hipótese, todavia, em que a verba indenizatória, consideradas as circunstâncias de fato da causa, foi estabelecida pela instância ordinária em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ – AgRg no AgRg no AREsp: 595875 RS 2014/0260000-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 09/06/2015, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/06/2015)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. 1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas. 2.- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 6.000,00 (seis mil reais) cumpre, no presente caso, a função pedagógico- punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido. 3.- Agravo Regimental improvido. (STJ – AgRg no AREsp: 467193 RJ 2014/0016316-6, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 18/03/2014, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/03/2014)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DEMEDICAMENTO PARA TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 2.- Agravo Regimental improvido. (STJ – AgRg no AREsp: 148113 SP 2012/0034287-7, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 26/06/2012, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2012)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA A CIRURGIA DE TRANSPLANTE DE MEDULA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. DESCABIMENTO. 1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas. 2.- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) cumpre, no presente caso, a função pedagógico- punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido. 3.- Agravo Regimental improvido. (STJ – AgRg no AREsp: 305316 SP 2013/0055253-0, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 14/05/2013, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/06/2013)

AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DECOBERTURA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA E REEXAME DE PROVA.DESCABIMENTO. SÚMULAS STJ/5 E 7. DANO MORAL CONFIGURADO.PRECEDENTES. 1 – No caso, a conclusão do Acórdão recorrido quanto à procedência do pedido de reparação a título de danos morais decorre da interpretação de cláusula contratual, bem como da análise de circunstâncias fáticas da causa, cujo reexame é vedado em âmbito de Recurso Especial, a teor dos enunciados 5 e 7 da Súmula deste Tribunal. 2 – Ademais, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada. 3 – Agravo Regimental improvido. (STJ – AgRg no AREsp: 17200 MG 2011/0076165-0, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 25/10/2011, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/11/2011)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – Segundo a orientação do STJ, a negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao paciente, hábil a ensejar indenização por dano moral, eis que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança e aflição psicológica. Recurso provido. (TJ-MG – AC: 10145130191094001 MG , Relator: Anacleto Rodrigues (JD CONVOCADO), Data de Julgamento: 01/07/2015, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/07/2015)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS 1. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, contempla o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência. 2. A validade de cláusulas contratuais que impõem o cumprimento de prazos de carência para cobertura de determinados procedimentos condiciona-se à inexistência dos eventos emergência ou urgência, pois não é razoável exigir do segurado acometido por situação clínica que foge da sua esfera de controle, que espere o transcurso do tempo para submeter-se a atendimento especializado. 3. A dor e o sofrimento psíquico experimentados com a indevida recusa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde caracterizam o dano moral indenizável. 4. Para o arbitramento do valor da indenização por danos morais devem ser levados em consideração o grau de lesividade da conduta ofensiva e a capacidade econômica da parte pagadora, a fim de se fixar uma quantia moderada, que não resulte inexpressiva para o causador do dano (R$ 6.000,00). 5. Negou-se provimento ao apelo da ré. (TJ-DF – APC: 20130710353130 , Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 27/05/2015, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 08/06/2015 . Pág.: 190)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. DANO MATERIAL. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apesar de lícita a fixação de período de carência no prazo de 180 (cento e oitenta) dias a termo, a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência a saúde, excepciona nos artigos 12, inciso V, alínea ‘c’ e 35-C, inciso I, o cumprimento do prazo de carência para cobertura de emergência, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, passando a carência a ser de 24 (vinte e quatro) horas. 2. Patente a responsabilidade do plano de saúde quanto ao dever de indenizar, pois a recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar, essencial para a manutenção da saúde da autora, gera angústia e intranquilidade, frustrando a legítima expectativa da requerente quanto à sua recuperação, além de atentar contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 3. Afixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 4. Diante da negativa de atendimento de urgência, cobertura obrigatória à luz do artigo 35-C da Lei 9.656/98, o ressarcimento da apelada deve ser integral. 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF – APC: 20130310160055 , Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 06/05/2015, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/05/2015 . Pág.: 218)

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE. PRESUNÇÃO DA NEGATIVA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. CONDENAÇÃO DA RÉ A CUSTEAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO DESPROVIDO. 1. A Apelante, embora procurada pelo Apelado para fornecer-lhe o tratamento contra dependência química, restou silente, pelo que correta a presunção de negativa da cobertura, já que não atendido o prazo para resposta, nos termos da resolução Normativa nº 319 da ANS. 2. A urgência do caso, com declarado risco de morte, somado à omissão d do plano de saúde Réu, deu azo a que o Autor buscasse clínica para iniciar o adequado tratamento, consoante leitura do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.3. Dano moral configurado. Firme a jurisprudência do STJ ao reconhecer o dano moral em casos de negativa de cobertura: "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada". (REsp 1304110/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). Quantum indenizatório fixado de acordo com as circunstâncias do caso e em observância dos primados da razoabilidade e proporcionalidade.4. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos.5. Apelação a que se nega provimento. (TJ-PE – APL: 3876748 PE , Relator: Roberto da Silva Maia, Data de Julgamento: 14/07/2015, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 03/08/2015)